Трансплантация сердца с использованием новой стратегии донорства после смерти от нарушения кровообращения (DCD) привела к такой же 6-месячной выживаемости среди реципиентов, как и традиционный метод использования сердец, пожертвованных после смерти мозга (DBD) в первом рандомизированном исследовании, сравнивающем два подхода.

“Это рандомизированное исследование, показывающее, что выживаемость реципиентов с DCD аналогична DBD, должно привести к тому, что DCD станет стандартом лечения наряду с DBD”, – сказал ведущий автор Джейкоб Шредер, доктор медицинских наук, хирургический директор Программы трансплантации сердца Медицинского центра Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина. theheart.org | Кардиология Medscape.

“Это должно позволить провести гораздо больше операций по пересадке сердца, и мы сможем еще больше расширить сеть поиска доноров”, – сказал он.

Исследование было опубликовано в медицинском журнале Новой Англии 7 июня.

По оценкам Шредера, только около одной пятой из 120 центров трансплантации сердца в США в настоящее время проводят операции по пересадке DCD, но он надеется, что публикация этого исследования побудит больше центров трансплантации выполнять эти процедуры DCD.

“Проблема в том, что существует много центров по пересадке сердца малого объема, которые, возможно, не заинтересованы в проведении операций по пересадке DCD, поскольку они немного сложнее и дороже, чем операции по пересадке сердца DBD”, – сказал он. “Но нам нужно взглянуть на общую картину того, сколько жизней можно спасти, увеличив количество процедур по пересадке сердца, и сэкономить деньги, исключив больше пациентов из списка ожидания”. 

Авторы объясняют, что трансплантация сердца традиционно ограничивалась использованием сердец, полученных от доноров после смерти мозга, что позволяет оценить сердечную функцию in situ и пригодность донорского аллотрансплантата для трансплантации до хирургического получения.

Но поскольку потребность в трансплантации сердца намного превышает наличие подходящих доноров, было исследовано использование DCD-сердец, и в настоящее время этот подход применяется во многих странах. При подходе DCD сердце донора перестает биться, и для перезапуска органа используются методы перфузии. 

Существует два различных подхода к перезапуску сердца при DCD. Первый подход предполагает извлечение сердца у донора и его реанимацию, консервацию, оценку и транспортировку с использованием портативной системы экстракорпоральной перфузии и консервации (Organ Care System, TransMedics). Второй включает повторный запуск сердца в организме донора для оценки перед извлечением и транспортировкой в соответствии с традиционным методом холодного хранения, используемым для донорства после смерти мозга.

Текущее исследование было разработано для сравнения клинических исходов у пациентов, получивших сердце от донора, умершего от нарушения кровообращения, с использованием портативного метода экстракорпоральной перфузии для трансплантации DCD, с результатами традиционного метода трансплантации сердца с использованием органов, пожертвованных после смерти мозга.

В рандомизированном исследовании, не имеющем недостатков, взрослым кандидатам на трансплантацию сердца было назначено получить сердце после смерти донора от нарушения кровообращения или сердце от донора после смерти мозга, если это сердце было доступно первым (группа смерти от нарушения кровообращения), или получить только сердце, которое было сохранено с использованием традиционное хранение в холодильнике после смерти мозга донора (группа смерти мозга).

Первичной конечной точкой была скорректированная на риск выживаемость в течение 6 месяцев в группе со смертельным исходом от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с группой со смертельным исходом от головного мозга. Первичной конечной точкой безопасности были серьезные нежелательные явления, связанные с трансплантацией сердца, через 30 дней после трансплантации.

В общей сложности трансплантации подверглись 180 пациентов, 90 из которых получили сердце, пожертвованное после смерти от нарушения кровообращения, и 90, которые получили сердце, пожертвованное после смерти мозга. В общей сложности 166 реципиентов трансплантата были включены в первичный анализ as-treated (80, которые получили сердце от донора, умершего от нарушения кровообращения, и 86, которые получили сердце от донора, умершего от смерти мозга).

Скорректированная на риск 6-месячная выживаемость в популяции, получавшей лечение по схеме as, составила 94% среди реципиентов сердца от донора, умершего от нарушения кровообращения, по сравнению с 90% среди реципиентов сердца от донора, умершего от смерти мозга (P < .001 за неполноценность).

Существенных различий между группами в среднем количестве серьезных нежелательных явлений на одного пациента, связанных с трансплантацией сердца, через 30 дней после трансплантации выявлено не было.

Из 101 сердца от доноров, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, которые были сохранены с использованием перфузионной системы, 90 были успешно трансплантированы в соответствии с критериями изменения уровня лактата и общей сократительной способности донорского сердца, что привело к общему проценту использования 89%.

У большего числа пациентов, получивших сердце от донора, умершего от нарушения кровообращения, была умеренная или тяжелая первичная дисфункция трансплантата (22%), чем у тех, кто получил сердце от донора, умершего от смерти мозга (10%). Однако отказ трансплантата, приведший к повторной трансплантации, произошел у двух (2,3%) пациентов, получивших сердце от донора со смертью мозга, по сравнению с нулем пациентов, получивших сердце от донора со смертью кровообращения.

Исследователи отмечают, что ожидается более высокая частота первичной дисфункции трансплантата в группе со смертельным исходом от сердечно-сосудистых заболеваний, учитывая период теплой ишемии, который возникает при таком подходе. Но они отмечают, что это не повлияло на выживаемость пациента или трансплантата в течение 30 дней или 1 года.

“Первичная дисфункция трансплантата – это когда сердце не работает в полной мере сразу после трансплантации и требуется некоторая механическая поддержка”, – прокомментировал Шредер theheart.org | Кардиология Medscape. “Это чаще происходило в группе DCD, но эта механическая поддержка носит временный характер и, как правило, требуется всего на день или два.

“Похоже, что сердцу может потребоваться немного больше времени, чтобы начать полноценно функционировать после DCD, но наши результаты показывают, что это, похоже, не влияет на выживаемость реципиента”.

Он добавил: “Мы начали чувствовать себя более комфортно с DCD. Иногда может потребоваться немного больше времени, чтобы заставить сердце работать должным образом самостоятельно, но уровень механической поддержки сейчас намного ниже, чем когда мы впервые начали проводить эти процедуры. И МРТ сердца пациентов-реципиентов перед выпиской показали, что сердца с DCD повреждены не больше, чем у доноров с DBD”.

Авторы также сообщают, что в группе DCD было шесть донорских сердец, у которых были протокольные отклонения функционального времени теплой ишемии более 30 минут или постоянно повышающийся уровень лактата, и у этих сердец не было выявлено первичной дисфункции трансплантата.

Комментируя это наблюдение, Шредер сказал: “Я думаю, нам нужно проделать больше работы по пониманию временных рамок ишемии. Текущий 30-минутный лимит времени был оценен в исследованиях на животных. Нам нужно более внимательно изучить данные о фактических трансплантациях DCD. В то время как 30 минут могут быть слишком долгими для сердца от пожилого донора, сердце от молодого донора может быть в порядке в течение более длительного периода ишемии, поскольку оно будет более здоровым”.

“Захватывающие” результаты

В сопроводительной публикации NEJM Нэнси К. Свитцер, доктор медицинских наук, заместитель заведующего кафедрой клинических исследований медицинского факультета и директор отдела клинических исследований отделения кардиологии Медицинской школы Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури, описывает результаты текущего исследования как “захватывающие”, добавляя, что “они ясно показывают осуществимость и безопасность о трансплантации сердец от доноров, умерших от нарушения кровообращения.”

Однако Свитцер отмечает, что наиболее больные пациенты в исследовании — те, у кого были статусы United Network for Organ Sharing (UNOS) 1 и 2 — с большей вероятностью получили сердце DBD, а более стабильные пациенты (UNOS 3-6) с большей вероятностью получили сердце DCD.

“Этот дисбаланс, несомненно, способствовал успеху судебного разбирательства в достижении его конечной точки, не являющейся неполноценной. Неясно, действительно ли трансплантация сердец от доноров, умерших от нарушения кровообращения, безопасна для наших самых больных пациентов с сердечной недостаточностью”, – говорит она.

Однако, заключает она, “Хотя осторожность и постоянная оценка данных оправданы, более широкое использование сердец доноров, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, безопасно в руках опытных групп трансплантологов и положит начало захватывающему этапу обучения и совершенствования”.

“Безопасное расширение круга доноров сердца потенциально может повысить справедливость при трансплантации сердца, позволяя большему числу людей с сердечной недостаточностью получить доступ к этой спасительной терапии”, – добавляет она. “Доноры органов и бригады трансплантологов спасут все большее число жизней с помощью этого самого ценного подарка”.

Английский и мед. Опубликовано в Сети 7 июня 2023 года. ,

Текущее исследование было проведено при поддержке компании TransMedics. Шредер не сообщает об отсутствии соответствующих финансовых отношений.