Исследование показывает, что 99–й процентиль для верхнего контрольного предела (используемого для определения повреждения миокарда) для тропонина Т с высокой чувствительностью (hs) в новом анализе соответствовал показателям, указанным производителями. Однако тот же порог для hs–тропонина I был ниже, чем уровни, указанные производителем, при рассмотрении всей популяции.
И для hs–тропонина T, и для hs–тропонина I наблюдались значительные различия в уровнях 99-го процентиля в зависимости от возраста.
“Наши данные свидетельствуют о том, что некоторые случаи повреждения миокарда могут быть пропущены во всей популяции при использовании текущих, не зависящих от возраста пороговых значений тропонина I”, – сказал ведущий автор Джон Макэвой, MB, Университет Голуэя, Ирландия. theheart.org | Кардиология Medscape. “Если бы порог, не зависящий от возраста, был снижен до такого уровня в нашей когорте, то мы бы подобрали больше людей с повреждением миокарда”.
“Однако, – добавил Макэвой, – если бы были установлены возрастные пороговые значения, то наши данные показывают, что пороговые значения, используемые для диагностики повреждения миокарда, должны были бы быть выше у пожилых людей, несколько ниже у лиц среднего возраста и намного ниже у молодых людей”.
Исследование было опубликовано в журнале Американского колледжа кардиологии 15 мая.
Авторы объясняют, что верхний референтный предел в 99-м процентиле является общим критерием отклонения для всех анализов на тропонин. Пять высокочувствительных анализов сердечного тропонина были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения и позволяют проводить раннюю диагностику ИМ.
Однако подход, используемый для определения верхних референтных пределов 99-го процентиля для этих анализов, отличался, поскольку определения здоровых референтных групп населения различались, а различные доступные анализы не были стандартизированы или гармонизированы. Таким образом, концентрации тропонина в 99-м процентиле не совпадают во всех анализах, и возможность обобщения указанных производителем эталонных верхних пределов для анализа hs-тропонина для взрослого населения США неизвестна.
Они отмечают, что, хотя с 2018 года рекомендуются верхние референтные пределы для hs-тропонина в 99-м процентиле, зависящие от пола, возрастные пороговые значения еще не утверждены, и вопрос о том, различаются ли пороговые значения в зависимости от расы или этнической принадлежности, также является спорным.
Они стремились исследовать эти проблемы, используя сохраненные образцы сыворотки крови взрослых в возрасте 18 лет и старше, которые участвовали в Национальном обследовании состояния здоровья и питания в 1999-2004 годах (NHANES).
Макэвой описал базу данных NHANES как “когорту золотого стандарта для репрезентации взрослого населения США”, отметив, что в других исследованиях, проведенных производителями тестов на тропонин, часто использовались удобные образцы от пациентов, посещающих больничные клиники, и доноров крови, которые, по его словам, не были репрезентативными для всего населения.
Для проведения исследования исследователи подсчитали, что верхний референтный предел 99-го процентиля для четырех анализов hs-тропонина (один тропонин T и три тропонина I) в строго определенной контрольной подгруппе здоровых людей из 2746 человек из когорты NHANES.
Результаты показали, что верхний контрольный предел 99–го процентиля NHANES для hs-тропонина T (19 нг/л) соответствовал заявленному производителем уровню (19 нг/л). Но верхние референтные уровни NHANES для трех анализов на тропонин I были ниже, чем уровни, заявленные производителями.
Уровни NHANES составили 13 нг/л для анализа hs–тропонина I Abbott (производитель: 28 нг/л); 5 нг/л для анализа Орто hs–тропонина I (производитель: 11 нг/л); и 37 нг/л для анализа Siemens hs–тропонина I (производитель: 46,5 нг/л).
Кроме того, верхние референтные пределы 99-го процентиля для всех четырех анализов hs-тропонина были статистически значимо ниже у здоровых взрослых моложе 40 лет по сравнению со здоровыми взрослыми старше 60 лет.
Также наблюдались значительные различия в верхних контрольных пределах по полу, но не по расе/этнической принадлежности.
Макэвой объяснил, что NHANES – это очень хорошо структурированная база данных с информацией о здоровье людей, индексе массы тела и других биомаркерах. “Это позволяет нам определить полностью здоровую подгруппу людей, что может объяснить, почему порог 99-го процентиля для hs-тропонина I был ниже, чем сообщалось ранее в других исследованиях. когорты”, – добавил он.
Хотя может возникнуть опасение, что такая здоровая подгруппа будет означать, что выборка пополнится молодыми людьми, в то время как типичный человек, у которого измеряли уровень тропонина, был бы старше, Макэвой отметил, что в здоровой группе было более 400 человек старше 60 лет. “Это, вероятно, самая большая когорта из всех суперздоровых пожилых людей в США, когда-либо обследованных в этом отношении”, – прокомментировал он.
Макэвой сказал, что общие результаты исследования предполагают, что, возможно, потребуется учитывать различные пороговые значения для тропонина I. “Это может привести к снижению пороговых уровней, используемых для диагностики повреждения миокарда, среди населения в целом”.
Но, по его словам, более важным сообщением была необходимость установления возрастных пороговых значений.
“Мы обнаружили, что уровень тропонина меняется с возрастом. Даже у людей, которые стареют очень быстро, уровень тропонина у них выше, чем у молодых людей. Это первый раз, когда это было показано с такой четкой статистической значимостью”, – сказал Макэвой. “Мы считаем, что эти данные являются убедительным аргументом в пользу использования возрастных ограничений”.
Он объяснил, что если бы для диагностики повреждения миокарда использовались возрастные пороговые значения, то точка отсечения по текущим данным была бы выше, чем в рекомендациях действующих производителей для лиц старше 60 лет, поэтому меньшее количество людей в этой возрастной группе было бы помечено как имеющие повреждение миокарда.
“Наши результаты показывают, что в настоящее время мы наблюдаем больше ложноположительных результатов у пожилых людей, что приводит к большему количеству ненужных тестов”. Использование точек отсечения, специфичных для возраста, уменьшит количество ложноположительных срабатываний у пожилых людей. Макэвой отметил аналогичное изменение в способах использования анализов крови для диагностики в последние годы.
Макэвой добавил, что использование возрастных ограничений для hs-тропонина также уменьшило бы количество ложноотрицательных результатов у молодых людей.
Необходимы дальнейшие исследования?
В an Киан Маккарти, доктор медицинских наук, Остин Вьяс, бакалавр медицинских наук, и Джеймс Януцци, доктор медицинских наук, Массачусетский госпиталь общего профиля, Бостон, отмечают, что, хотя существуют существенные недостатки в использовании верхнего референтного предела 99-го процентиля для диагностики повреждения сердца, они считают, что это измерение должно сохраняться в качестве центрального компонента оценки. Диагностические критерии ИМ, с оговоркой, что это только один компонент определения ИМ и не определяет его сам по себе.
“Измерение сердечного тропонина является одним из наиболее часто используемых анализов крови в больничных условиях, и все же остаются важные вопросы о том, какое именно значение является нормальным для этого теста”, – комментируют редакторы.
Они говорят, что это новое исследование подчеркивает важность возраста и пола при интерпретации уровней тропонина.
“Хотя использование таких ограничений может еще больше усложнить критерии диагностики ИМ, это компенсируется преимуществами повышения точности диагностики у пациентов молодого возраста и женщин (важнейший шаг в обеспечении справедливости в отношении здоровья) при одновременном снижении гипердиагностики ИМ у пожилых людей с возможным последующим вредом, неблагоприятным психосоциальным воздействием на пациентов и ненужные расходы на здравоохранение в результате каскадного тестирования”, – пишут они.
Они приходят к выводу, что для окончательного ответа на этот вопрос следует провести дальнейшие крупные исследования, полученные из здоровых когорт.
