Дэниел М. Келлер, доктор философии
09 мая 2023 года
Клинически значимые аритмии, особенно нерегулярные (NSVT), могут быть более распространенными у пациентов с (HCM), чем принято считать, предполагает исследование, которое ставит под сомнение существующую практику стратификации риска при HCM.
В исследовании registry такие аритмии наблюдались примерно в шесть раз у большего числа пациентов с ГКМП в течение 30 дней амбулаторного электрокардиографического мониторинга (ЭКГ), чем было бы выявлено на основании первых 24 часов периода мониторинга: 65% против 11% в общей группе.
Кроме того, около 62% пациентов показали НСВТ при “расширенном” 30-дневном мониторинге, по сравнению с 8% распространенностью аритмии, основанной на более традиционном периоде мониторинга в 24 часа.
Нерегулируемая желудочковая тахикардия, важная аритмия, используемая каждый день в клинической практике для принятия решений, “гораздо, гораздо более распространена, чем мы думали” у пациентов с HCM, сказал Хуан Каро Кодон, доктор медицинских наук, главный исследователь исследования. theheart.org | Кардиология Medscape. “Мы должны инвестировать в дальнейшие исследования, касающиеся расширенного мониторинга ЭКГ у этих пациентов”.
Каро Кодон из университетской больницы Ла-Пас, Мадрид, Испания, из исследования TEMPO-HCM, проведенного 17 апреля на конгрессе Европейской ассоциации сердечного ритма 2023 года, проходившем в Барселоне и Мадриде.
Его результаты, по его словам, имеют значение для стратификации пациентов с HCM в соответствии с их риском при принятии решения о том, кому следует предложить имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD).
Ранее было установлено, что частота развития ФП в течение жизни у пациентов, подобных тем, которые были включены в текущий анализ, составляет около 20%, а распространенность НСВТ в течение жизни составляет от 20% до 30% при использовании традиционного 24- или 48-часового холтеровского мониторирования, сказал Каро Кодон.
“Эти аритмии являются клинически значимыми событиями, потому что они связаны с очень значимыми клиническими конечными точками”, включая и, по его словам, “но также и с внезапной сердечной смертью”.
Было показано, что расширенный мониторинг ЭКГ полезен при криптогенном инсульте и после абляции ФП, но аналогичные результаты были редки при HCM. Пациенты, использующие персональные носимые мониторы, такие как “умные часы”, по словам Каро-Кодона, обращались в его клинику с опасениями, что устройства могли сигнализировать о проблема. Но отсутствие соответствующих данных оставляет их без достаточного ответа.
Что касается других результатов, приглашенный участник дискуссии Изабель ван Гелдер, доктор медицинских наук, отметила после презентации Каро Кодон, что число пациентов с ФП почти удвоилось на основе расширенного наблюдения по сравнению с первыми 24 часами наблюдения.
Основываясь на рекомендациях ESC от 2020 года, “как только клиническая ФП будет задокументирована, будет рекомендовано начать антикоагулянтную терапию класса IIA”, – сказал ван Гелдер, Университет Гронингена, Нидерланды. “Таким образом, ваши данные действительно являются призывом к получению дополнительных данных по скринингу ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией”.
Предполагаемый многоцентровый реестр
Реестр TEMPO-HCM включает пациентов с HCM и клиническими показаниями для стандартного холтеровского мониторирования в пяти больницах Испании. Это исключает пациентов с фенотипом, подобным HCM, но у которых отсутствует характерный генотип, а также тех, кому уже имплантирован ICD.
Участники текущего анализа проходили 30-дневный мониторинг ЭКГ с помощью небольшого носимого устройства, которое, по словам Каро Кодон, имеет длину около 7 см и надевается на то, что по сути является футболкой с карманом.Пациенты могут снимать рубашку и устройство, например, для принятия ванны или плавания, и при этом находиться под наблюдением большую часть дня.
В анализ были включены первые 100 пациентов регистратуры (средний возраст 57 лет; 78% мужчин). присутствовал у 47%, 58% принимали бета-адреноблокаторы, у 16% ранее была ФП или ОР , а 19% принимали антикоагулянты. Только 8% принимали антиаритмические препараты, сообщил Каро Кодон.
У пациентов было хорошее функциональное состояние (68% и 29% относились к 1-му и 2-му классам по NYHA соответственно), а фракция выброса левого желудочка составляла в среднем 66%. Из 71 пациента, которым была проведена МРТ, у 28,2% наблюдалось позднее повышение содержания гадолиния, что свидетельствует о рубцевании миокарда.
Больше аритмий при 30-дневном мониторинге
Первичная конечная точка клинически значимой аритмии (ФП, трепетание предсердий или НСВТ) была выявлена в течение первых 24 часов наблюдения у 11% пациентов. Распространенность возросла до 65% (P < .001) на основе 30-дневного мониторинга.
Аналогичным образом, распространенность составных компонентов первичной конечной точки возросла при расширенном мониторинге, но увеличение достигло статистической значимости только для NSVT; его распространенность возросла с 8% до 62% (P < .001).Распространенность ФП незначительно возросла с 6% до 10% и с 0% до 1% при стойкой желудочковой тахикардии.
По словам Каро Кодона, частота НСВТ во время мониторинга росла быстрее всего с 0-го по 19-й день, а затем росла медленнее на 30-й день. “На самом деле за этот период времени он не достиг плато, поэтому есть вероятность, что если бы мы продолжали наблюдать за пациентами, разница между обоими периодами могла быть еще выше”.
По его словам, три переменные предсказывали частоту возникновения необъяснимой ЖТ во время мониторинга: возраст, толщина стенки предсердия и наличие позднего усиления гадолиния при МРТ.
В предварительном анализе был рассмотрен 5-летний риск внезапной сердечной смерти с использованием калькулятора риска ВСС Европейского общества кардиологов (ESC), рекомендованного в руководящих принципах. Оценка риска, основанная на 30-дневном расширенном периоде мониторинга, по сравнению только с первыми 24 часами мониторинга, предсказала значительно более высокий риск внезапной смерти в течение 5 лет, сказал Каро Кодон.
“Что еще более важно”, – добавил он, – “более 20%” пациентов были бы переклассифицированы в группу более высокого риска и, возможно, рассматривались бы для проведения МКБ на основе расширенного мониторинга по сравнению с 24-часовым мониторингом.
Однако, учитывая, что более чем у 50% пациентов во время расширенного мониторинга была выявлена НСВТ, Каро Кодон предложил, чтобы решения о том, следует ли имплантировать ICD, не были такими “бинарными”, основанными на наличии или отсутствии симптомов, и предложил провести дальнейшие исследования полного фенотипа этих аритмий.
Он отметил, что исследование имеет ограничения, в том числе относительно небольшой размер; но оно смогло выявить важные различия между результатами мониторинга за 24 часа и 30 дней даже при участии всего 100 пациентов. Это также было ограничено отсутствием клинического наблюдения за информацией о конечных точках, таких как инсульт, тромбоэмболия и внезапная сердечная смерть.
Расширенный мониторинг выявил больше случаев НСВТ у пациентов с ГКМП относительно низкого риска, у которых, как правило, не было показаний к имплантации МКБ, отметил ван Гелдер. Кроме того, в настоящее время прогностическая ценность НСВТ при ВСС “представляется более важной в более молодом возрасте” — то есть моложе 30 лет — у пациентов с ГКМП.
Ван Гелдер повторила призыв Каро Кодон к получению большего количества данных длительного мониторинга, чтобы помочь стратифицировать пациентов в соответствии с риском; она предложила частоту, продолжительность и частоту проведения НСВТ в качестве возможных целевых показателей.
Исследование было поддержано неограниченным грантом Nuubo, который предоставил системы мониторинга ЭКГ. Каро-Кодон и Ван Гелдер сообщили об отсутствии соответствующих финансовых отношений.
Европейская ассоциация сердечного ритма 2023: Последние достижения науки–День 2. Расширенный мониторинг ЭКГ в HCM. Представлен 17 апреля 2023 года.
