Новые рекомендации Объединенной Британской ассоциации/общества щитовидной железы дополняют растущее общее мнение о том, что (LT3) может быть полезен в сочетании со стандартным (LT4) при лечении некоторых пациентов, симптомы которых сохраняются после стандартного лечения, несмотря на отсутствие доказательств пользы в клинических испытаниях.

“Большинство пациентов с первичным гипотиреозом хорошо реагируют на заместительную терапию левотироксином”, – рекомендует объединенная ассоциация в консенсусном заявлении Рупы Ахлувалии, MBBS, доктора медицинских наук, из больниц Норфолка и Норвичского университета NHS Trust, Великобритания, и ее коллег по клинической эндокринологии.

“Для небольшого меньшинства пациентов, у которых сохраняются симптомы, несмотря на адекватную биохимическую замену левотироксином, может быть целесообразным испытание комбинированной терапии лиотиронин/левотироксин под наблюдением специалиста”, – пишут они.

Продолжающиеся дебаты по поводу использования комбинированной терапии LT3/LT4 продолжаются уже более двух десятилетий, и по меньшей мере 16 рандомизированных контролируемых исследований и четыре мета-анализа не смогли показать какого-либо существенного преимущества комбинированного режима в отношении ключевых показателей качества жизни и когнитивных функций по сравнению с монотерапией LT4. Однако многие пациенты продолжают сообщать о преимуществах комбинированной терапии, так что этот вопрос не был решен окончательно.

Уилмар М. Вирсинга, доктор медицинских наук, заслуженный профессор эндокринологии Амстердамского университета, Нидерланды, рассказал Medscape Medical News: “Научное сообщество разделилось во мнениях относительно того, имеет ли комбинированная терапия LT4 /LT3 какую-либо ценность, в то время как давление со стороны отдельных пациентов и ассоциаций пациентов на врачей — как врачи общей практики, так и специалисты/эндокринологи — могут предъявлять очень высокие требования к назначениям комбинированной терапии”.

“Я очень приветствую это совместное заявление, потому что оно содержит рекомендации, особенно для клиницистов, по горячо обсуждаемому вопросу”, – сказал он.

Постоянные симптомы побуждают к поиску альтернатив

Т4 относится к гормону, вырабатываемому в организме, а LT4 – к фармацевтическому заменителю этого гормона, левотироксину. Аналогично, Т3 относится к гормону, вырабатываемому в организме и являющемуся предшественником тироксина, а LT3 относится к его фармацевтической замене, лиотиронину.

Причиной постоянного спроса со стороны некоторых пациентов с гипотиреозом и интереса среди клиницистов является относительно высокая доля пациентов, которые продолжают испытывать симптомы даже после нормализации биохимических показателей после лечения препаратом LT4, который устраняет симптомы у большинства пациентов в течение нескольких недель терапии.

Те, у кого состояние не улучшается, сообщают об общих продолжающихся симптомах, включая усталость, сонливость, проблемы с памятью, когнитивные трудности (затуманивание мозга) и увеличение веса.

Однако, поскольку 60% людей обычно имеют один или несколько одинаковых симптомов, даже когда уровень их щитовидной железы в норме, точное определение фактических причин является сложной задачей, сообщают общества.

При отсутствии других диагнозов клиницисты часто обращаются к альтернативным стратегиям лечения, которые, наряду с добавлением LT3 к LT4, также включают использование высушенного экстракта щитовидной железы (DTE).

ДТЭ был препаратом, впервые использованным для лечения гипотиреоза много лет назад, первоначально изготовленным из свиных желез. В настоящее время существует несколько отпускаемых по рецепту лекарств, изготовленных из высушенных щитовидных желез животных, включая такие бренды, как Armour Thyroid, NP Thyroid и WP Thyroid.

Практика назначения комбинированной терапии уже признана приемлемой как Европейской ассоциацией щитовидной железы (ETA), так и Американской ассоциацией щитовидной железы (ATA). Последние рекомендовали в своих рекомендациях, что комбинация терапии LT3/LT4 может быть опробована в исключительных обстоятельствах или среди пациентов, которым не удается добиться улучшения только с помощью LT4.

Следуя этому примеру, в новом совместном заявлении Британской ассоциации щитовидной железы/Общества по согласованию предупреждается, что, прежде всего, “большинство пациентов с гипотиреозом следует лечить только левотироксином”.

Однако комбинированная терапия LT3/LT4 может рассматриваться как вариант при ключевых важных состояниях, включая:

• При установлении диагноза явного гипотиреоза (документально подтвержденный уровень ТТГ ≥ 10 мЕ/л и/или низкий уровень FT4 до начала лечения заместительными гормонами щитовидной железы). Если явный гипотиреоз не может быть подтвержден, пациентам рекомендуется сначала пройти исследование без LT4 и повторить определение ТТГ в сыворотке крови через 6 недель.

• Для пациентов с выраженным гипотиреозом, прежде чем рассматривать LT3, дозу LT4 следует оптимизировать до уровня ТТГ в целевом диапазоне 0,3-2,0 мЕ/л в течение 3-6 месяцев. У некоторых пациентов может быть приемлемым уровень ТТГ в сыворотке крови ниже контрольного диапазона (например, 0,1-0,3 мкмоль/л), но не полностью подавленный в долгосрочной перспективе, вместо начала LT3.

• Исследование комбинированной терапии может быть оправдано при подтвержденном явном гипотиреозе и стойких симптомах, несмотря на лечение LT4 и исключение других сопутствующих заболеваний.

• Клиницисты не должны чувствовать себя обязанными начинать лечение LT3 или продолжать прием препаратов LT3, предоставляемых другими практикующими врачами, или обращаться к ним без медицинской консультации, если они считают, что это не отвечает наилучшим интересам пациента.

• При выборе LT3 следует рассмотреть возможность проведения комбинированной терапии минимум в течение 3-6 месяцев, прежде чем определять ответ на исследование, а для оценки рекомендуется проводить мониторинг только уровня ТТГ в сыворотке крови.

• Пациенты должны быть проинформированы о риске возникновения аритмий, ускоренной потери костной массы, связанных с ятрогениями, а также о необходимости длительного наблюдения.

• Учитывая короткий период полувыведения LT3, многим людям рекомендуется разделить дозы на 24 часа.

• Объединенная ассоциация не рекомендует использовать высушенный экстракт щитовидной железы (который, как ни странно, находится на подъеме).

Причины стойких симптомов неясны; Не забывайте о менопаузе

Основная причина, по которой особое внимание уделяется тому, чтобы убедиться в наличии у пациентов явного гипотиреоза, прежде чем начинать лечение LT3, заключается в том, что пациентов часто лечат LT4, несмотря на то, что изначально у них даже не было гипотиреоза.

“На самом деле, многие пациенты с субклиническим гипотиреозом [ТТГ 5-10 мЕ/л] в настоящее время лечатся левотироксином, что способствует росту его применения, так что в настоящее время это третье наиболее часто назначаемое лекарство в Соединенном Королевстве”, – объясняют авторы.

“Напротив, немногим пациентам рекомендуется стремиться к изменению образа жизни и физических упражнений, несмотря на тот факт, что есть положительные доказательства, подтверждающие их пользу”, – продолжают они.

В статье Энтони Бьянко, доктор медицинских наук, бывший президент ATA, подчеркивает еще один важный фактор, затрудняющий постановку окончательного диагноза гипотиреоза у женщин, — менопаузу.

“По моему опыту, самым запутанным фактором [при принятии решений о лечении] является”, – сказал он.

“Симптомы очень похожи. Большинство пациентов с гипотиреозом – женщины. Приближаемся ли мы к менопаузе? Имеем ли мы дело с этим? Является ли заместительная терапия вариантом для этой женщины? Может, нам посоветоваться с коллегой?” Бьянко объяснил.

И есть другие возможности, в том числе дефицит железа, другие аутоиммунные заболевания и диабет, добавил он.

“Исключи все, что тебе известно”, – сказал Бьянко. “Используй свой здравый смысл”.

Хотя новое заявление перекликается с другими руководящими принципами, рекомендации полезны в условиях непрекращающихся дебатов, сказал Вирсинга, эндокринолог из Нидерландов.

Он отметил, что из-за давления со стороны пациентов и ассоциаций пациентов, требующих попробовать комбинированную терапию, важна позиция заявления о том, что врачи должны придерживаться своего клинического суждения.

“Я думаю, многие врачи приветствовали бы рекомендацию о том, что врачи не обязаны назначать какие-либо лекарства, которые, по их мнению, не отвечают наилучшим интересам пациента, и, в частности, что “врачи не обязаны продолжать выписывать рецепты на LT3 или высушенный экстракт щитовидной железы, которые были начаты другими практикующими врачами”. или обращаться к ним без консультации врача, если они сочтут, что это не отвечает наилучшим интересам пациента”, – утверждал он.

“Кроме того, рекомендация о том, что при рассмотрении вопроса о проведении исследования T3 следует привлекать эндокринолога, очень ценна”, – добавил он, отметив потенциальный сценарий обращения пациентов к врачу общей практики, если специалист откажет в проведении LT3.

В международном документе, опубликованном членами ATA, ETA и Британской ассоциации щитовидной железы в 2021 году, далее излагаются рекомендации по разработке будущих испытаний комбинированной терапии LT3/LT4 для выработки более убедительных рекомендаций. 

Старший автор Саймон Х. Пирс сообщил, что получал гонорары за выступления от IBSA, Merck, Quidel, Berlin-Chemie и консультировал Apitope /Worg и Immunovant /Roivant по вопросам, не связанным с T3. Другие авторы согласованного заявления сообщили об отсутствии соответствующих финансовых взаимоотношений.