Электрокардиостимуляция как аппаратная терапия сердечной недостаточности (СН) приближается к тому, что, вероятно, станет ее следующим большим достижением.

После десятилетий успешной работы бивентрикулярных кардиостимуляторов (BiV) по ресинхронизации желудочков и улучшению клинических исходов, относительно новые методы электрокардиостимуляции с использованием проводящей системы (CSP), позволяющие избежать ошибок электрокардиостимуляции правого желудочка (RV) с использованием проводящих систем BiV, вытесняют традиционную сердечную ресинхронизирующую терапию (CRT) у отдельных пациентов в некоторых крупных клиниках. центры. На самом деле, они прочно обосновались в перечне показаний для кардиостимуляции CSP и BiV при ВЧ.

Но в новом руководстве CSP с использованием эндокардиального отведения к области пучка Гиса или левой ветви пучка гиса (LBB) почти всегда является вариантом второго уровня; альтернативой, когда биостимуляция не подходит или не может быть применена.  

Это главным образом потому, что ограниченные, в основном наблюдательные данные, подтверждающие CSP в документе, не могут соответствовать клиническому опыту и множеству крупных рандомизированных исследований, лежащих в основе BiV-CRT.

Но этот дефицит требует изменений. Несколько новых сравнительных исследований, включая небольшое рандомизированное исследование, значительно дополнили данные, свидетельствующие о том, что CSP, по крайней мере, так же эффективен, как традиционная CRT, с точки зрения процедурной, функциональной безопасности и клинических исходов.

Новые исследования “по своей сути склонны к предвзятости, но их результаты действительно хороши”, – отметил Хуан К. Диас, доктор медицинских наук. Они показывают улучшение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и симптомов при CSP, которые являются “выдающимися по сравнению с тем, что мы делали в течение последних 20 лет”, – сказал он. theheart.org | Кардиология Medscape.

Диас, клиника Лас-Вегас, Медельин, Колумбия, является исследователем обсервационной СИНХРОНИИ, которая входит в число новых исследований CSP, официально представленных в Новом Орлеане. Он также является ведущим автором статьи its в JACC: Клиническая электрофизиология.

Диас сказал, что CSP, который поддерживает электрокардиостимуляцию с помощью собственной проводящей системы, имеет больше “физиологического смысла”, чем электрокардиостимуляция BiV, и представляет собой “шаг вперед” для высокочастотной аппаратной терапии.

СИНХРОНИЯ сравнила LBB-зону с биостимуляцией в качестве начальной стратегии для достижения сердечной ресинхронизации у пациентов с ишемической или неишемической кардиомиопатией.

По его словам, CSP “далек” от замены обычных ЭЛТ. Но новые исследования на сеансах HRS должны помочь распространить электрокардиостимуляцию пучка His и области LBB на большее число пациентов, добавил он, учитывая значительные долгосрочные “недостатки” электрокардиостимуляции BiV. К ним относятся неизбежная стимуляция ПЖ, множественные отведения и риски, связанные с хроническими трансвенозными отведениями.

Захари Голдбергер, доктор медицинских наук, Школа медицины и общественного здравоохранения Висконсинского университета в Мэдисоне, пошел немного дальше в поддержке CSP в качестве приглашенного участника дискуссии для синхронной презентации.

Учитывая, что это улучшило ФВЛЖ, класс сердечной недостаточности, количество госпитализаций с СН и смертность в этом исследовании и других, сказал Голдбергер, CSP потенциально может “стать доминирующим способом ресинхронизации в будущем”.

Другие эксперты, присутствовавшие на встрече, рассматривали потенциал CSP скорее как один из нескольких методов электрокардиостимуляции, которые могут быть применены у пациентов с показаниями к СРТ.

“Электрокардиостимуляция проводящей системы станет огромным дополнением к бивентрикулярной электрокардиостимуляции”, на которую около 30% пациентов реагируют “менее чем оптимально”, – сказал Пугажендхи Виджаяраман, доктор медицинских наук, руководитель отделения клинической электрофизиологии Института сердца Гейзингера, Дэнвилл, Пенсильвания.

“Я не думаю, что это должно заменить бивентрикулярную стимуляцию, потому что бивентрикулярная стимуляция – это хорошо зарекомендовавшая себя, невероятно мощная терапия”, – сказал он. theheart.org | Кардиология Medscape. Но CSP, вероятно, обеспечит “хороший альтернативный вариант” у пациентов с плохой реакцией на BiV-CRT.

Однако это может сделать некоторые существующие альтернативы бивакинга “устаревшими”, – заметил Виджаяраман. “В нашем центре, по крайней мере, за последние 5 лет, ни один пациент не нуждался в эпикардиальной хирургической установке отведения левого желудочка”, потому что CSP был лучшим резервным вариантом.

Виджаяраман представил два сравнения темпов работы CSP и BiV на совещании. В одном рандомизированном исследовании с участием 100 пациентов сократительная функция значительно улучшилась при CSP, что могло быть вызвано стимуляцией пучка Гиса или области LBB.

Он также представил обсервационное исследование электрокардиостимуляции в области LBB в 15 центрах Азии, Европы и Северной Америки и возглавил авторов статьи в журнале Американского колледжа кардиологии.

“Я думаю, что электрокардиостимуляция по системе проводимости левого пучка – это будущее, это точно”, – сказал Джагмит П. Сингх, доктор медицинских наук, DPhil. theheart.org | Кардиология Medscape. Тем не менее, это не всегда срабатывает, а когда срабатывает, то “не одинаково действует на всех пациентов”, – сказал он.

“Электрокардиостимуляция проводящей системы, безусловно, имеет большой смысл”, особенно у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса (LBBB), и “возможно, не как первичный подход, но, безусловно, как вторичный”, – сказал Сингх из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне, который не является соавтором ни одного из исследований. три исследования.  

Он признал, что CSP может хорошо работать в качестве варианта первой линии у пациентов с LBBB в некоторых опытных центрах. Сингх отметил, что для тех, у кого нет LBBB или у кого задержка внутрижелудочковой проводимости, которые составляют от 45% до 50% текущих случаев CRT, “есть еще больше доказательств” того, что BiV-CRT является более подходящим первоначальным подходом.

Однако стандартная ЭЛТ может оказаться неэффективной даже у некоторых пациентов, которые в остальном соответствуют показаниям, основанным на рекомендациях. “Мы на самом деле не понимаем всех механизмов отсутствия реакции при обычной бивентрикулярной электрокардиостимуляции”, – отметил Нирадж Варма, доктор медицинских наук, клиника Кливленда, штат Огайо, также не участвовавший ни в одном из трех исследований.

Например, в некоторых группах, включая “пациентов с большими желудочками”, BiV-CRT не всегда сужает электрокардиографический комплекс QRS или вызывает задержку активации левого желудочка (ЛЖ), что является отличительными признаками успешной CRT. theheart.org | Кардиология Medscape.

“Я думаю, нам нужно понять, почему это происходит в обеих ситуациях”, но в таких случаях CSP сам по себе или в качестве дополнения к прямой электрокардиостимуляции ЛЖ может быть успешным. “Иногда нам нужны как проводник для левого желудочка, так и проводник для электрокардиостимуляции проводящей системы”.

Варма добавил, что более узкое и эффективное использование CSP в качестве альтернативы BiV-CRT также может повысить его шансы на успех. “Я думаю, нам нужно усовершенствовать отбор пациентов”.

HOT-CRT: Рандомизированное исследование кардиостимуляции CSP против BiV

Проведенное в трех центрах единой системы здравоохранения исследование His-оптимизированной сердечной ресинхронизирующей терапии (HOT-CRT) случайным образом распределило 100 пациентов с первичными или вторичными показаниями к CRT либо на CSP — с помощью электрокардиостимуляции пучка His или зоны LBB – либо на стандартную BiV-CRT в качестве первой линии способ повторной синхронизации.

По сообщению Виджаярамана, переходы на лечение, допускающие использование любого из методов электрокардиостимуляции в случае неудачи имплантации, произошли у двух пациентов и девяти пациентов, первоначально назначенных на электрокардиостимуляцию CSP и BiV, соответственно (4% против 18%).

Шестимесячное изменение ФВЛЖ (первичной конечной точки), продолжительности QRS и качества жизни в зависимости от намерения лечить

По его словам, исторически в ходе испытаний биостимуляция увеличивала ФВЛЖ примерно на 7%. Среднее увеличение на 12 пунктов, наблюдаемое при CSP, “в этом смысле огромно”. В HOT-CRT участвовало преимущественно мужское и белое население в центрах, имеющих большой опыт как в CSP, так и в BiV-кардиостимуляции, что ограничивает его широкое применение на практике, как отметили Виджаяраман и приглашенный участник его презентации Йонг- Мэй Ча, доктор медицины, клиника Майо, Рочестер, Миннесота. Ча, которая является директором по обслуживанию кардиостимуляторов в своем центре, также подчеркнула большую частоту перехода от биостимуляции к CSP, 18% против 4% в другом направлении.