В ответ на рандомизированное исследование, которое связало плановую реваскуляризацию при ишемии с увеличением смертности от некардиальных заболеваний по сравнению только с медикаментозной терапией, метаанализ с гораздо большим набором данных ставит под сомнение это утверждение, предполагая, что первоначальный вывод обусловлен ошибкой 1-го типа.

Используя данные почти 17 000 пациентов в 18 рандомизированных исследованиях, мета-анализ не выявил признаков увеличения смертности от некардиальных заболеваний в группе реваскуляризации в целом или по нескольким анализам чувствительности, сообщает Уильям Вейнс, доктор медицинских наук, профессор интервенционной кардиологии Национального университета Ирландии в Голуэе.

Больший объем данных, полученных в результате мета-анализа, был признан убедительным несколькими экспертами на ежегодном собрании Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств, где он был представлен.

“Я думаю, что эти данные раз и навсегда закроют это противоречие”, – сказал Давид Каподанно, доктор медицинских наук, профессор кардиологии и интервенционный кардиолог в Университете Катании (Италия).

Доказательства неожиданного повышения риска некардиальной смертности были получены в результате исследования, которое было опубликовано ранее в этом году.Многочисленные предыдущие исследования, сравнивающие чрескожное вмешательство (ЧКВ) с медикаментозной терапией для купирования ишемии, не выявили такого сигнала безопасности.

Исследование ISCHEMIA-EXTEND проводило долгосрочное наблюдение за пациентами, включенными в исследование, в ходе которого пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца и ишемией средней или тяжелой степени были рандомизированы для проведения ЧКВ или консервативного подхода. После 3,2 лет наблюдения не наблюдалось снижения риска сердечно-сосудистых осложнений или смерти от всех причин. Хотя отсутствие пользы было разочаровывающим результатом с точки зрения интервенционной кардиологии, увеличения этих рисков также не произошло.

В исследовании ISCHEMIA-EXTEND более 5000 пациентов, первоначально рандомизированных, наблюдались в течение дополнительных 2,5 лет (в общей сложности 5,7 лет). В течение этого длительного периода предполагаемый 7-летний риск сердечно-сосудистой смертности был на 22% ниже в группе, рандомизированной для проведения ЧКВ (отношение рисков 0,78; 95% доверительный интервал 0,63-0,96), но некардиальная смертность была увеличена на 44% (ОР 1,44; 95% ДИ 1,08-1.91). Из-за уравновешивающего воздействия на выживаемость смертность от всех причин была одинаковой в двух группах.

Недавно завершенный метаанализ был проведен для рассмотрения этого удивительного результата не в последнюю очередь потому, что, по словам Вайнса, повышенные показатели смертности от некардиальных заболеваний не имели правдоподобного объяснения.

При сравнении пациентов из 18 рандомизированных исследований некардиальная смерть наступила у 4,68% из 8 665 пациентов, которым была назначена плановая реваскуляризация, и у 4,17% из 8 243 пациентов, которым была назначена только медикаментозная терапия, при среднем сроке наблюдения 5,7 лет.

Эта разница не была существенной в целом (ОР 1,09; 95% ДИ 0,94-1,26; Р = 0,26) или после анализа чувствительности. Например, не было никакой разницы (Р = .52) между инвазивным или консервативным подходом после контроля продолжительности наблюдения.

Также не было выявлено гетерогенности (I2 = 0%) среди исследований, в которых была исключена ИШЕМИЯ с расширением.

Отсутствие негативного эффекта “Подтверждено”

На основе байесовского мета-анализа, разработанного для учета остаточной неопределенности (относительный риск 1,08, 95% ДИ 0,90-1,30) и согласованности результатов среди всех исследований, за исключением исследования с расширенной ИШЕМИЕЙ (ОР 1,0; 95% ДИ 0,84-1;18; Р = .7), “было подтверждено отсутствие негативного влияния реваскуляризации на некардиальную смерть”, – сообщил Вайнс.

Основываясь на преобладании фактических данных, собранных в этом мета-анализе, “избыточный риск некардиальной смертности, наблюдаемый после реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией, был ограничен одним крупным исследованием и, вероятно, обусловлен ошибкой 1-го типа”, – сообщил Вейнс. Он отметил, что это исследование является “первым крупномасштабным метааналитическим исследованием, предназначенным для систематической оценки потенциальных различий в некардиальной смертности между стратегиями лечения хронических коронарных синдромов”.

Элиано П. Наварезе, доктор медицинских наук, доцент кафедры интервенционной кардиологии в Университете Николая Коперника, Быдгощ, Польша, был ведущим автором этого исследования, а Вейнс был соинвестором. Исследование было опубликовано в журнале Американского колледжа кардиологии на момент проведения совещания EuroPCR.

На заключительном заседании, на котором были представлены эти данные, приглашенные участники дискуссии пришли к общему мнению о том, что данные являются убедительными. Например, Майкл Йонер, доктор медицинских наук, директор ранних клинических испытаний Немецкого кардиологического центра в Мюнхене, согласился с тем, что эти данные “решают проблему”.

Бернард де Брюйне, доктор медицинских наук, интервенционный кардиолог, связанный с Сердечно-сосудистым центром Аалст, Краайнем, Бельгия, также согласился с тем, что эти данные убедительно опровергают озабоченность, вызванную публикацией ISCHEMIA-EXTEND, но он добавил, что это противоречие подняло важный вопрос.

“В наших клинических испытаниях мы всегда должны сообщать о смертности от всех причин, а не только от сердечно-сосудистых заболеваний”, – сказал он, подчеркнув, что целью инвазивных стратегий следует признать увеличение выживаемости от всех причин, а не просто предотвращение сердечно-сосудистых осложнений.

В публикации Харви Д. Уайт, доктор медицинских наук, Te Whatu Ora-Health New Zealand, Окленд, аналогичным образом пишет, что текущие результаты “предупреждают нас о важности определения причин смерти в клинических испытаниях.

“Может показаться, что текущий метаанализ на уровне клинических испытаний рассеивает опасения по поводу увеличения числа некардиальных и сердечно-сосудистых смертей, наблюдаемых в некоторых исследованиях по реваскуляризации, но, как это ни парадоксально, он повысил потребность в более тщательном анализе причин смерти”, – отмечает Уайт. Он считает, что сигнал о повышенной некардиальной или некардиоваскулярной смертности при ИШЕМИИ распространяется, и ВОЗОБНОВЛЕННЫЕ испытания – это то, “на что мы должны обратить внимание и изучить возможность того, что повышенные дозы облучения при ЧКВ могут привести к увеличению заболеваемости раком”.

Необходимы дальнейшие исследования, включая более длительное наблюдение, другие наборы данных и данные о качестве жизни, включая когнитивные функции и “ориентированные на пациента результаты, такие как день жизни вне больницы”, заключает он.

Наварезе получил исследовательские гранты от Abbott и Amgen, а также гонорары за лекции от Amgen, AstraZeneca, Bayer, Pfizer и Sanofi-Regeneron. Вайнс сообщает о финансовых отношениях с Argonauts, Corrib Core Laboratory и Rede Optimus Research. Каподанно сообщает о финансовых отношениях с Amgen, Daiichi Sankyo и Sanofi. де Брюйне и Йонер сообщают о финансовых отношениях с несколькими производителями фармацевтических препаратов и устройств. Профессор Уайт, как стипендиат Джона Нойтце, пользуется поддержкой исследовательского и образовательного фонда Green Lane. Профессор Уайт получал грантовую поддержку, выплачиваемую учреждению, и гонорары за работу в руководящих комитетах многочисленных испытаний, спонсируемых различными компаниями.

Эта история первоначально появилась в рамках профессиональной сети Medscape.