МЮНХЕН — Результаты исследования показывают, что назначение интенсивной терапии статинами пациентам с острым ишемическим инсультом легкой степени тяжести или с высоким риском транзиторной ишемической атаки (ТИА) сразу после начала значительно снижает риск неблагоприятного функционального исхода по сравнению с отсрочкой лечения без ущерба для безопасности.

Исследование, представленное на 9-й конференции Европейской организации по борьбе с инсультом (ESOC) 26 мая, также показало, что интенсивная антитромбоцитарная терапия снижает риск повторного инсульта, хотя и увеличивает риск кровотечения по сравнению со стандартным лечением.

В исследовании приняли участие более 6000 пациентов с острым ишемическим инсультом легкой степени тяжести или ТИА и внутричерепным или экстракраниальным атеросклерозом (ICAS/ECAS ECAS), которые были случайным образом распределены по факторной схеме 2 × 2 для сравнения интенсивной и стандартной антитромбоцитарной терапии и интенсивной терапии статинами в течение 24 часов по сравнению с ожиданием до 72 часов после начала.

Интенсивная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом плюс аспирин снижала риск повторного инсульта в течение 90 дней на 21% по сравнению со стандартной терапией одним препаратом, хотя она также удваивала риск кровотечений средней и тяжелой степени.

Начало интенсивной терапии статинами с аторвастатином в течение 24 часов после начала не оказало влияния на риск повторного инсульта, но снизило риск неблагоприятного функционального исхода по сравнению с ожиданием до 72 часов на 16%.

Более того, это было “безопасно, без повышенного риска кровотечения, гепатотоксичности или мышечной токсичности”, – сказал ведущий исследования Илун Ван, доктор медицинских наук, отделение неврологии Пекинской больницы Тяньтань, Национальный центр клинических исследований, Пекин, Китай.

Однако было высказано предположение о взаимодействии между интенсивной антитромбоцитарной терапией и немедленной интенсивной терапией статинами, отметил он, с тенденцией к увеличению кровотечений по сравнению с отсрочкой начала терапии статинами.

К сопредседателю сессии Карлосу Молине, доктору медицинских наук, директору отделения инсульта и гемодинамики головного мозга в Университетской больнице Валь д`Эброн, Барселона, Испания, обратились за комментарием. Испания, сказал, что исследование “важно, потому что, когда мы смотрим на исследования незначительного инсульта и ТИА, они просто сосредоточены на долгосрочныхотдаленные исходы с точки зрения повторного инсульта.”

Он сказал Medscape Medical News, что “принимая во внимание статины и рассматривая их влияние на долгосрочные результаты, исследование демонстрирует, что статины являются associated…in особенно с уменьшением вероятности отключения стока, и это хорошо”.

Рецидив и прогрессирование

Ван начал с того, что подчеркнул, что острый инсульт легкой степени тяжести и ТИА высокого риска распространены и недооцениваются, с относительно высоким риском рецидива и прогрессирования, часто из-за ВСА/ЭКА.

Многочисленные рекомендации рекомендуют интенсивную антитромбоцитарную терапию в первые 24 часа после события, но Ванг отметил, что доказательств в поддержку этого мало, и предположил, что окно для эффективного лечения может составлять до 72 часов.

Кроме того, интенсивная терапия статинами, по-видимому, полезна для вторичной профилактики атеросклеротического инсульта в неострой фазе, хотя нет данных ни о каких нейропротекторных эффектах в острой фазе, ни об оптимальных сроках начала приема препаратов.

Ван также отметил, что существует потенциальная возможность взаимодействия между интенсивной антитромбоцитарной терапией и терапией статинами, что может увеличить риск кровотечения.

Для дальнейшего изучения исследователи провели многоцентровое исследование с участием пациентов в возрасте 35-80 лет с острым ишемическим инсультом или ТИА.

Первый был определен как острый одиночный инфаркт со стенозом крупной внутричерепной или экстракраниальной артерии на 50% или более, который “вероятно, является причиной инфаркта и симптомов”, или множественные инфаркты крупного происхождения, включая незащищенные бляшки.

От пациентов требовалось, чтобы оценка по шкале инсульта Национального института здравоохранения составляла 4-5 баллов через 24 часа или менее от начала острого приступа или 0-5 баллов между 24 и 72 часами от начала.

ТИА определялся как 50% или более стеноз крупных внутричерепных или экстракраниальных артерий, который, вероятно, является причиной симптомов, и оценка ABCD ² для риска инсульта, равная 4 или более в течение 24-72 часов с момента начала.

Пациенты были исключены, если они получали двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом или высокоинтенсивную терапию статинами в течение 14 дней после случайного назначения или проходили внутривенный тромболизис или эндоваскулярную терапию после острого инсульта или начала ТИА.

Те, кто был включен в исследование, были случайным образом распределены по факторной схеме 2 х 2, чтобы получить:

• Интенсивная или двойная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом и аспирином плюс немедленная высокоинтенсивная терапия статинами с аторвастатином

• Интенсивная антитромбоцитарная терапия плюс отсроченная высокоинтенсивная терапия статинами

• Стандартная антитромбоцитарная терапия только аспирином плюс немедленная высокоинтенсивная терапия статинами

• Стандартная антитромбоцитарная терапия плюс отсроченная высокоинтенсивная терапия статинами

В общей сложности было зарегистрировано 6100 пациентов из 222 больниц в 99 городах в 25 провинциях Китая. Средний возраст составлял 65 лет, и 34,6%-37,0% составляли женщины. ТИА была зарегистрирована у 12,2%-14,1% пациентов; у 19,5%-19,7% был однократный острый инфаркт, а у 66,4%-68,1% были острые множественные инфаркты.

Время до рандомизации составило 24 часа или менее после начала события в 12,5%-13,2% случаев против 24-48 часов у 41,2%-42,5% и 48 часов или более у 44,9%-45,7% пациентов.

Первичный результат эффективности, определяемый как инсульт через 90 дней, был значительно реже при интенсивной терапии по сравнению со стандартной антитромбоцитарной терапией, с кумулятивной вероятностью 9,2% против 7,3%, или отношением рисков 0,79 (95% ДИ 0,66-0,94; Р = 0,007).

Прием клопидогрела в сочетании с аспирином также был связан со значительным снижением комбинированного сосудистого события инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти по сравнению с приемом только аспирина, на 7,5% против 9,3%, или отношение рисков 0,80 (95% ДИ 0,67-0,95, Р = 0,01), а также снижением в частоте ишемического инсульта (Р = 0,002) и ТИА (Р = 0,02).

Первичный результат безопасности, определяемый как кровотечение средней или тяжелой степени по критериям GUSTO, был повышен при интенсивной антитромбоцитарной терапии на 0,9% против 0,4% при приеме только аспирина, при соотношении рисков 2,08 (95% ДИ 1,07-4,03; Р = 0,02).

Переходя к применению статинов, Ванг показал, что не было существенной разницы в частоте инсульта через 90 дней между отсроченной и немедленной интенсивной терапией, при кумулятивной вероятности 8,4% против 8,1%, или соотношении рисков 0,95 (Р = 0,58).

Также не было различий в частоте кровотечений средней и тяжелой степени – 0,8% при немедленной и 0,6% при отсроченной интенсивной терапии статинами, или отношение рисков 1,36 (95% ДИ 0,73-2,54; Р = .34).

Ван сообщил, что не было выявлено существенных различий в ключевых вторичных показателях эффективности и безопасности.

Однако анализ распределения баллов по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней показал, что имело место значительное снижение риска неблагоприятного функционального исхода, определяемого как 2-6 баллов, при немедленной или отсроченной терапии статинами, при соотношении шансов 0,84 (95% ДИ 0,72-0,99; P = .04).

Наконец, было обнаружено, что сочетание двойной антитромбоцитарной терапии с немедленной интенсивной терапией статинами было связано с увеличением кровотечений средней и тяжелой степени по сравнению с отсроченной терапией статинами, поражая 1,1% против 0,7% пациентов. Тем не менее, связь не достигла статистической значимости при соотношении рисков 1,70 (95% ДИ 0,78-3,71; Р = .18).

Исследование финансировалось Национальным фондом естественных наук Китая, Национальной программой ключевых исследований и разработок Китая, Пекинской программой выдающихся молодых ученых, Пекинской молодежной стипендиальной программой и Пекинским проектом талантов. Препарат был предоставлен компаниями Sanofi и Jialin Pharmaceutical. Соответствующие финансовые отношения не заявлены.

9-я конференция Европейской организации по борьбе с инсультом (ESOC) 2023. Представлено 26 мая 2023 г. Аннотация 3116

Для получения дополнительных новостей следите за Medscape на , , , и