Доктор Келли Торнбер, постдокторский научный сотрудник Университета Эксетера, обсуждает ключевые факторы загрязнения окружающей среды фармацевтическими препаратами и их воздействие.
В 2020 году Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) стала первой службой здравоохранения в мире, взявшей на себя обязательства по нулевому выбросу углекислого газа. Планы Национальной службы здравоохранения в области устойчивого развития в настоящее время стимулируют поставщиков медицинских услуг, дистрибьюторов, сотрудников и пациентов к изменению своей практики и поведения во имя устойчивого здравоохранения. Но достаточны ли эти усилия для того, чтобы обуздать пагубное планетарное воздействие нашей системы здравоохранения? Доктор Келли Торнбер, научный сотрудник по устойчивому развитию Университета Эксетера и содиректор нового центра фармацевтических решений для борьбы с загрязнением окружающей среды, объясняет, почему наши более экологичные стратегии устойчивого развития здравоохранения должны стать более экологичными.
Почему мы должны беспокоиться о загрязнении фармацевтической продукции?
Загрязнение водных путей фармацевтическими препаратами растет. Эти химические вещества обнаруживаются в реках, озерах, морях и даже подземных водах, иногда в концентрациях, которые, как известно, оказывают физиологическое воздействие на дикую природу.1,2 Фармацевтические соединения разработаны таким образом, чтобы быть активными при очень низких концентрациях, и многие из их мишеней эволюционно сохраняются, что означает, что они вообще могут оказывать воздействие на организмы. трофические уровни.
Воздействие фармацевтических препаратов в окружающей среде на дикую природу, как правило, носит хронический характер, с долгосрочными последствиями, которые может быть трудно наблюдать и измерять с помощью краткосрочных исследований. Тем не менее, появляется все больше фактических данных, демонстрирующих негативное воздействие на поведение, выживание, размножение и развитие. Например, эстрогенные соединения (из противозачаточных таблеток, препаратов для ЗГТ) могут изменять размножение рыб3, антидепрессанты могут изменять поведение, делая рыбу менее склонной к риску и более восприимчивой к хищничеству,4 а нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут оказывать целый ряд вредных физиологических и физических воздействий., включая почечную недостаточность.5,6 Противомикробные соединения в окружающей среде также являются серьезной проблемой, поскольку эти соединения не только вызывают устойчивость к противомикробным препаратам (УПП), но и могут воздействовать на микробные сообщества, которые участвуют в фундаментальных экологических процессах, таких как круговорот углерода и азота.7,8
Фармацевтические препараты могут оставаться активными в окружающей среде в течение длительного периода времени, и некоторые из них в настоящее время постоянно попадают в окружающую среду из-за больших объемов потребления. Продукты распада некоторых лекарственных средств также могут быть фармацевтически активными, с эффектами, которые могут отличаться от исходных соединений. Что вызывает беспокойство, так это то, что многие наркотики попадают в окружающую среду, и мы просто не знаем, каково их воздействие на окружающую среду. Иллюстрируя это, исследование, проведенное в 2019 году, показало, что в ЕС было одобрено 975 препаратов, нацеленных на белки человека (т.е. исключая противомикробные препараты); только 12% прошли всестороннюю оценку экологического риска.9 Даже в отношении этих соединений оценка их риска была бы проведена только для нескольких видов и не учитывала бы потенциальное воздействие смесей. Все чаще фармацевтические препараты в окружающей среде присутствуют в составе коктейля из других лекарств и загрязняющих веществ, которые могут оказывать комбинированное (например, аддитивное) действие или даже работать в синергии, оказывая больший общий эффект, чем сумма отдельных лекарств по отдельности.
Каким образом использование фармацевтических препаратов в здравоохранении способствует решению этой проблемы?
Как потребители фармацевтической продукции, мы несем ответственность за эту проблему – большинство из этих соединений не встречаются в природе, – и использование фармацевтических препаратов в здравоохранении растет быстрыми темпами, составив 16,8 млрд фунтов стерлингов бюджета Национальной службы здравоохранения Англии в 2015/16 году и увеличиваясь на 8% в год.10 До 90% назначаемых лекарств выводятся с нашей мочой или фекалиями 11, поэтому либо попадают непосредственно в окружающую среду, либо в канализационные системы, где они доступны. Многие фармацевтические препараты не удаляются установками очистки сточных вод (ОСВ)12, поэтому даже там, где существует такая инфраструктура, эти соединения все равно попадают в окружающую среду либо через сточные воды ОСВ, либо через образующийся осадок, который наносится на поля.
Растрата в сфере здравоохранения является проблемой, поскольку по меньшей мере 10% лекарств, используемых в Национальной службе здравоохранения Англии, считаются отпускаемыми по завышенным рецептам.13 Недавнее исследование также показало, что только 27% людей регулярно возвращают неиспользованные лекарства в аптеки Великобритании.14 Многие люди по-прежнему выбрасывают неиспользованные или просроченные лекарства в бытовые сточные воды или общие отходы, где они затем попадают на свалки и могут попадать в системы водоснабжения. Загрязнение окружающей среды в процессе производства является серьезной проблемой, которую очень трудно решить, поскольку цепочки поставок являются международными, сложными и часто непрозрачными.15 Фармацевтические препараты, используемые в здравоохранении Великобритании, все чаще производятся в странах с низким и средним уровнем дохода, где имеются плохие очистные сооружения и экологические нормы, поэтому эти загрязняющие вещества напрямую попадают в местные системы водоснабжения. Это было особенно хорошо задокументировано в отношении производства антибиотиков: в одном озере ниже по течению от предприятий по производству антибиотиков в Индии было обнаружено, что концентрация антибиотиков превышает терапевтическую концентрацию в плазме крови человека.16
© shutterstock/Бидна Ирина
Можете ли вы охарактеризовать некоторые факторы, которые препятствовали прогрессу в борьбе с загрязнением окружающей среды фармацевтическими препаратами?
Одной из самых серьезных проблем в решении этой проблемы является наша культура “таблетки от каждого недуга”17, в соответствии с которой мы все больше полагаемся на фармацевтические препараты для компенсации социально-экономических факторов, которые увеличивают уровень заболеваемости, поэтому мы лечим последствия этих заболеваний, а не предотвращаем их возникновение в первую очередь. Существует также общая недостаточная осведомленность об этой проблеме, хотя национальные и глобальные усилия по борьбе с УПП привлекли внимание политиков к необходимости смягчения последствий загрязнения фармацевтическими препаратами.7
Недостаточный мониторинг окружающей среды является существенным препятствием для достижения прогресса – только несколько фармацевтических препаратов (девять по состоянию на октябрь 2022 г.) были включены в список наблюдения ЕС (2022/0344); это соединения, которые регулярно контролируются, и те, содержание которых в сточных водах компаний (включая очистные сооружения) должно быть ниже нормативного предела. Список наблюдения регулярно меняется и далек от исчерпывающего, поэтому без этих важных данных, свидетельствующих о проблеме, трудно смягчить ситуацию или управлять ею. Но даже если бы у нас были значительные данные мониторинга и обширная доказательная база по этому вопросу, на данный момент воздействие фармацевтических препаратов на окружающую среду не принимается во внимание при принятии решений в области здравоохранения. Это затрагивает, возможно, самый значительный фактор, ограничивающий прогресс: отсутствие межсекторальной координации.
Очевидно, что факторы, вызывающие загрязнение окружающей среды фармацевтическими препаратами, сложны и глубоко укоренились в нашем обществе, поэтому для поиска эффективных решений нам необходимо взглянуть на картину в целом и найти способы работы вне отраслевых, национальных и организационных границ. Это будет непросто и, вероятно, вызовет более сложные дискуссии и решения, например, насколько мы готовы пойти на компромисс в отношении благотворного воздействия фармацевтических препаратов на здоровье человека и экономических затрат на здравоохранение, чтобы защитить окружающую среду?
Что может сделать система здравоохранения для решения этой проблемы?
Наше использование фармацевтических препаратов не является устойчивым в долгосрочной перспективе, поэтому этот вопрос должен быть полностью интегрирован в стратегии устойчивого здравоохранения наряду с усилиями по сокращению выбросов углекислого газа. Это уже было начато в Шотландии, благодаря работе тех, кто лидирует в этой области. Рациональное использование водных ресурсов (включая загрязнение) включено в Стратегию Национальной службы здравоохранения Шотландии по чрезвычайным ситуациям в связи с изменением климата и устойчивому развитию.18
Главный вопрос здесь на самом деле заключается в том, “как” мы должны это делать – какие наиболее эффективные действия мы можем предпринять? Это цель нашего нового центра по борьбе с загрязнением фармацевтической продукции – определить прагматичные и эффективные решения для смягчения воздействия фармацевтических препаратов в здравоохранении на окружающую среду. Мы подходим к этому вопросу с системной точки зрения, которая признает, что это проблема не только для сектора здравоохранения, фармацевтического сектора или водного сектора; это коллективная проблема, требующая коллективных действий.
© shutterstock/химическая промышленность_2073256181
Мы собираем вместе заинтересованные стороны из всех этих секторов, чтобы обсудить рычаги воздействия для изменений в системе здравоохранения Великобритании19 и совместно подготовить рекомендации к действию.
