У пожилых людей, которые ежедневно принимали низкие дозы для первичной профилактики, не наблюдалось снижения риска первых инсультов в крупном рандомизированном исследовании, которое проводилось с их участием в течение примерно 5 лет.

Но у тех, кто принимал аспирин в дозе 100 мг/сут, по сравнению с плацебо, действительно наблюдалось значительное повышение риска внутричерепного кровотечения на 38%. Показатели “за” и “против” были одинаковыми в группах, принимавших аспирин, и в контрольной группе.

По словам исследователей, основанным на их вторичном анализе исследования, случаи избыточного внутримышечного кровотечения включали геморрагический инсульт, а также дуральные и субдуральные кровотечения, характерные для травматических состояний, таких как падения. Полученные результаты применимы независимо от возраста, пола или факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Это исследование, как и любое другое, защищает от сердечно-сосудистых осложнений у людей без инсульта или клинических заболеваний сердца в анамнезе. Это добавляет к годам и предполагает, что все, что делается в рамках первичной профилактики, компенсируется риском серьезных кровотечений.

Основные клинические результаты ASPREE, о которых сообщалось во множестве статей в 2018 году, включали в себя неспособность доказать, что низкие дозы аспирина для первичной профилактики могут продлить жизнь более чем на 5 лет. В ходе исследования также была выявлена значительная связь между ежедневным приемом аспирина и, особенно, кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В исследовании, проведенном в Австралии и Соединенных Штатах, приняли участие 19 114 человек из местного сообщества в возрасте 70 лет и старше или по крайней мере 65 лет для участников в США, идентифицирующих себя как чернокожие или испаноязычные.

У пациентов, получавших аспирин от ASPREE, было на 20 ишемических инсультов меньше за счет 29 дополнительных случаев кровотечений в результате IC, отмечается в отчете о вторичном анализе в JAMA Network Open, с ведущим автором Джеффри С. Клауд, MB, BS, Университет Монаша, Мельбурн, Австралия.

Хотя в абсолютном выражении было небольшое количество геморрагических и негеморрагических событий, “Численно случаи кровотечения перевешивали любую возможную профилактику ишемических событий”, – сказал старший автор Джон Дж. Макнил, доктор философии, из того же учреждения. theheart.org | Кардиология Medscape.

Краткосрочные и долгосрочные риски

ASPREE, включая большое количество пожилых людей, в сочетании с другими исследованиями, предполагающими незначительную пользу аспирина в первичной профилактике или вообще ее отсутствие, Макнил заметил: “Возникает вопрос, есть ли веские основания для его назначения с целью получения долгосрочной пользы или пользы, которая может не проявиться в течение многих лет спустя, когда существует так много краткосрочные риски, которые вам предстоит преодолеть”.

Действительно, ASPREE поддерживает прошлогодний запрет на регулярное назначение низких доз аспирина для первичной профилактики или любого подобного назначения взрослым в возрасте 60 лет и старше, отмечается в опубликованном отчете.

Первый инсульт произошел у 4,7% получавших аспирин и у 4,6% получавших плацебо, что не является существенной разницей; также не было существенных различий в частоте ишемического инсульта, геморрагического инсульта или инсульта со смертельным исходом.

Риск кровотечения в результате ИК составил 1,1% и 0,8% у получателей аспирина и плацебо соответственно (Р = 0,03).

“Я думаю, что это часть головоломки”, – сказал Джеффри С. Бергер, доктор медицинских наук, который не принимал участия в исследовании, рассказал theheart.org | Кардиология Medscape. В нем “четко изложен” риск для первичной профилактики самого страшного осложнения аспирина – геморрагического инсульта.

“Если сложить все данные воедино, я думаю, что аспирин для профилактики первого сердечного приступа или инсульта незначительно эффективен. Но это должно быть сбалансировано с потенциальным риском, и это исследование ясно иллюстрирует значимость этого риска”, – сказал Бергер, сотрудник больницы Нью-Йоркского университета Лангоне и директор Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при Медицинской школе Гроссмана Нью-Йоркского университета, Нью-Йорк.

Бергер отметил, что польза аспирина “не так высока, как была раньше” в эпоху, когда существует так много эффективных методов лечения, снижающих коронарный и нервно-сосудистый риск. “Хотя абсолютный риск невелик, абсолютная польза также довольно мала”.

По его словам, для изученных групп населения “польза аспирина для профилактики первого сердечного приступа или инсульта не перевешивает его риск”.

По словам Макнейла, одной из важных особенностей анализа является разделение случаев инсульта и неинсультных кровотечений по их анатомическому расположению.

“Непризнанный риск”

Внутричерепные кровотечения в целом, а также субдуральные, экстрадуральные и субарахноидальные кровотечения, предположительно вызванные травмой, были более частыми в группе аспирина. Но различия были незначительными при таких низких показателях заболеваемости.

Субдуральные, экстрадуральные и “обычно вызываются ударами по голове при падении”, которым пожилые люди подвергаются большему риску, чем молодые люди, отметил он.

“Мы подчеркиваем нераспознанный риск аспирина, это совокупность внутричерепных кровотечений”, – сказал Макнил. “Мы знаем, что у пожилых людей высок риск кровотечения, и мы знаем, что риск этого высок. Вы складываете все это вместе, и это статистически значимое увеличение, о котором врачи должны знать”.

Из исследуемой популяции (56% женщин, средний возраст 74 года) 9525 участникам был назначен ежедневный прием аспирина, а 9589 – плацебо, и средний период наблюдения составил 4,7 года.

Несмотря на отсутствие существенных различий для всех инсультов или ишемического или геморрагического инсульта в отдельности, коэффициенты риска кровотечений из ИК, включая геморрагический инсульт, были значительно увеличены в группе аспирина и имели тенденцию к увеличению для неинсультных кровотечений из ИК:

• Весь инсульт: 0,97 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,79 – 1,18; Р = 0,04)

• Ишемический инсульт, 0,89 (95% ДИ 0,71 – 1,11; Р = 0,28)

• Геморрагический инсульт, 1,33 (95% ДИ 0,87 – 2,04; Р = 0,19)

• Все кровотечения IC, 1,38 (95% ДИ 1,03 – 1,84; Р = 0,03)

• Неинсультное внутримышечное кровотечение, 1,45 (95% ДИ 0,98 – 2,16; Р = 0,07)

“Я думаю, научному сообществу действительно есть что узнать об использовании точной медицины, чтобы определить, кому следует принимать такую терапию, как аспирин”, – сказал Бергер.

“По моему личному мнению, — добавил он, — почему с таким препаратом, как аспирин, о действии которого мы знаем, мы не можем измерить активность тромбоцитов” так, как измеряют кровяное давление и используют для руководства медикаментозной терапией?

Бергер: “В ближайшем будущем, когда мы сможем измерить активность тромбоцитов или генетику тромбоцитов и сказать нам, кому пойдет на пользу такой препарат, как аспирин”.

По его словам, в этой области не требуется еще одно широкомасштабное исследование аспирина для первичной профилактики. “Нам нужно начать думать о том, как действует лекарство, и разумно выбирать наше население”.

Сеть JAMA открыта. Опубликовано в Сети 26 июля 2023 года.

Проект ASPREE финансировался Национальным институтом по проблемам старения и Национальным институтом рака, Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии, Университетом Монаша и Викторианским агентством по борьбе с раком. Макнил не раскрыл никаких соответствующих финансовых отношений. Бергер ранее сообщала о получении грантов от Национального института сердца, легких и крови и Американской ассоциации кардиологов, а также личных гонораров от Janssen и Amgen.

Следите за Стивом Стайлзом в Twitter: . Для получения дополнительной информации от theheart.org | Medscape Кардиология, подписывайтесь на нас и