Эндоваскулярный подход лучше всего подходит при ишемии конечностей ниже колена, угрожающей жизни?

>

Эндоваскулярный подход наиболее эффективен при ишемии конечностей, угрожающей жизни ниже колена?

11 мая 2023 года

Для пациентов с хронической, угрожающей конечностям ишемией, из-за которой поражаются артерии ниже колена, стратегия реваскуляризации с использованием эндоваскулярного лечения в качестве первого варианта была предпочтительнее той, при которой приоритетным было шунтирование вен в новом рандомизированном исследовании.

В исследовании “Шунтирование в сравнении с тяжелой ишемией ноги” (BASIL-2) пациенты, которым в качестве первого подхода было выполнено венозное шунтирование, с большей вероятностью нуждались в серьезной ампутации или умирали во время наблюдения, чем пациенты, которым в качестве первой стратегии был случайным образом назначен эндоваскулярный подход.

“Наши результаты показывают, что наилучшая стратегия первичной реваскуляризации при эндоваскулярном лечении связана с лучшей выживаемостью без ампутаций. Это главным образом потому, что наилучшая стратегия первичной реваскуляризации при эндоваскулярном лечении привела к меньшему количеству смертей. Результаты, связанные с конечностями, были схожими в разных группах”, – утверждают авторы.

“Исследование BASIL-2 дало статистически достоверный и клинически значимый результат, который, вероятно, окажет влияние на лечение хронической ишемии, угрожающей конечностям, во всем мире”, – добавил главный исследователь исследования Эндрю Брэдбери, доктор медицинских наук, профессор сосудистой хирургии Бирмингемского университета, Великобритания.

Однако результаты исследования BASIL-2 противоречат результатам двух предыдущих исследований, в которых оба предполагали, что хирургический подход при хронической ишемии конечностей, угрожающей жизни, может быть наиболее подходящим.

Исследование BASIL-2 было опубликовано в журнале Lancet 25 апреля.

Авторы объясняют, что хроническая ишемия, угрожающая конечностям, ранее известная как критическая ишемия конечностей и тяжелая ишемия голени, является наиболее тяжелой формой атеросклероза.Пациенты испытывают ишемическую боль в покое и потерю тканей (изъязвление, гангрена или и то, и другое), которые обычно поражают стопу.

Главным образом из-за курения табака и растущей распространенности хронической ишемии, угрожающей конечностям, она представляет собой растущее бремя для служб здравоохранения и социальной помощи во всем мире.

Если кровоснабжение пораженной конечности не будет восстановлено, пациенты с хронической ишемией, угрожающей конечностям, подвергаются высокому риску ампутации или смерти. Хотя общепризнано, что — в дополнение к наилучшей медикаментозной терапии — практически всем пациентам с хронической ишемией конечностей, угрожающей жизни, следует, по крайней мере, рассмотреть возможность реваскуляризации, продолжаются дебаты о целесообразности проведения операции венозного шунтирования, предпочтительно с использованием вены, взятой из собственной ноги пациента, или эндоваскулярного лечения. (предпочтительна баллонная ангиопластика со стентами или без них).

“BASIL-2 является единственным рандомизированным исследованием, в котором конкретно сравнивается венозное шунтирование в первую очередь с наилучшей стратегией реваскуляризации при эндоваскулярном лечении в первую очередь у пациентов с хронической ишемией конечностей, угрожающей жизни, которым потребовалась процедура инфра-подколенной (с дополнительной проксимальной инфра-паховой) реваскуляризации для восстановления перфузии конечности”, – отмечают авторы.

В ходе исследования, которое проводилось в 41 отделении сосудистой хирургии в Великобритании, Швеции и Дании, 345 пациентов с хронической ишемией конечностей, угрожающей жизни, которым требовалась процедура инфра-подколенной реваскуляризации для восстановления перфузии конечностей, были случайным образом распределены для получения либо венозного шунтирования, либо наилучшего эндоваскулярного лечения в качестве первой процедуры реваскуляризации.

В большинстве случаев венозное шунтирование проводилось через большую подкожную вену и исходило из общей или поверхностной бедренной артерий. Большинство эндоваскулярных вмешательств включали простую баллонную ангиопластику с выборочным использованием простых стентов или стентов с лекарственным покрытием. Наблюдение за участниками проводилось в течение как минимум 2 лет.

Первичным результатом была выживаемость без ампутации, определяемая как время до первой серьезной ампутации (выше лодыжки) или смерти от любой причины, измеряемое в популяции, намеревающейся лечиться.

Результаты показали, что серьезная ампутация или смерть произошли у 63% пациентов в группе венозного шунтирования и у 53% пациентов в группе наилучшего эндоваскулярного лечения (скорректированный коэффициент риска [ОР], 1,35; Р = 0,037).

Результаты были обусловлены более высоким уровнем смертности в группе венозного шунтирования (53% против 45%; скорректированный ОР составил 1,37).

В обеих группах наиболее распространенными причинами заболеваемости и смерти, включая смерть, наступившую в течение 30 дней после первой реваскуляризации, были сердечно-сосудистые и респираторные осложнения.

Авторы отмечают, что исходы для пациентов в исследовании BASIL-2 были плохими (медиана выживаемости без ампутации составила 3,8 года, и половина пациентов умерла в течение 5 лет).

Они указывают, что тяжелое многоуровневое атеросклеротическое заболевание, вызывающее хроническую ишемию конечностей, развивается в течение многих лет, но на начальном этапе этого исследования около 20% пациентов заявили, что они все еще курят, и около 70% пациентов страдали диабетом, из которых около 50% нуждались в лечении. Кроме того, около 90% участников часто имели довольно обширную потерю тканей.

“Эти исходные данные свидетельствуют о том, что в общественном здравоохранении и первичной медико-санитарной помощи все еще могут быть упущены возможности предотвратить хроническую ишемию, угрожающую конечностям, с помощью медикаментозной терапии и изменений образа жизни, а также упущены возможности направить пациентов на более раннее лечение, как только начнет развиваться хроническая ишемия, угрожающая конечностям”, – предполагают они.

“Важна лучшая профилактика и своевременное направление к врачу: исследование BASIL-2 показывает, что к тому времени, когда пациенты обращаются к сосудистым и эндоваскулярным хирургам и интервенционным рентгенологам с установленной хронической ишемией, угрожающей конечностям, их прогноз часто неблагоприятен, независимо от того, какую форму реваскуляризации им предлагают”, – добавляют они.

Противоречивые результаты

В an Анкур Калра, доктор медицинских наук, Францисканское здравоохранение, Лафайет, Индиана, и Ашиш Кумар, Кливлендская клиника Акрон Генеал, Огайо, отмечают, что атеросклеротическим поражением периферических артерий нижних конечностей страдают более 230 миллионов человек во всем мире, и распространенность растет.Хроническая ишемия, угрожающая конечностям, является тяжелой формой заболевания периферических артерий, которая поражает 11% пациентов с заболеванием периферических артерий и связана со значительной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертью.

Кроме того, сообщалось о частоте ампутаций от 10% до 40% в течение 6-месячного наблюдения за пациентами с хронической ишемией конечностей, угрожающей жизни, которые не смогли пройти реваскуляризацию, что подчеркивает тяжесть атеросклеротической нагрузки и необходимость совершенствования стратегий лечения.

Калра и Кумар отмечают, что в двух предыдущих рандомизированных клинических исследованиях сравнивалось хирургическое шунтирование венозного трансплантата с эндоваскулярным лечением пациентов с хронической ишемией конечностей, угрожающей жизни – в исследовании BASIL―1 и исследовании BEST-CLI.

В исследовании BASIL-1 шунтирование вен было связано с улучшением общей выживаемости и выживаемости без ампутаций у пациентов, которые прожили не менее 2 лет. В исследовании BEST-CLI также сообщалось о более низком риске сочетания серьезных неблагоприятных событий на конечностях или смерти среди пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, по сравнению с эндоваскулярной терапией, в основном у пациентов с подходящим единственным сегментом большой подкожной вены.

Они говорят, что результаты исследования BASIL-2 следует рассматривать в контексте этих предыдущих исследований, в которых сообщается о положительном или неоднозначном эффекте хирургического вмешательства. Они отмечают, что результаты исследования BEST-CLI были обусловлены меньшим количеством серьезных повторных вмешательств и ампутаций выше лодыжки в хирургической группе, в то время как результаты исследования BASIL-2 были обусловлены меньшим количеством смертей в группе наилучшего эндоваскулярного лечения “, что потенциально указывает на разницу в характеристиках из пациентов, случайным образом распределенных в двух исследованиях.”

Они заключают: “Учитывая результаты исследования BASIL-2 и исследования BEST-CLI, выбор вмешательства должен основываться на совместном принятии решений между интервенционной кардиологией, сосудистой хирургией и пациентом, пока не будет получено больше доказательств”.

Исследование BASIL-2 финансировалось Национальным институтом медицинских исследований Великобритании.

Ланцет. Опубликовано в Интернете. 25 апреля 2023 года. ;

Для получения дополнительных новостей следите за Medscape на , , , и .

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Новости мировой медицины

Новости мировой медицины